ÉLECTIONS MUNICIPALES 2021 Admissibilité La personne désireuse de travailler aux élections municipales doit être âgée de 16 ans ou plus. Notez bien Les champs marqués d’un astérisque (*) sont obligatoires. Les renseignements confidentiels transmis dans ce formulaire sont réservés à l’usage exclusif du bureau de la présidente d’élection. Seuls les candidats retenus seront contactés. Nom * Prénom * Adresse * Numéro civique et nom de rue Ville * Code postal * Entrer sous le format A1A 1A1 Dans quel district résidez-vous ? * SélectionnezDu Vieux-Saint-EustacheDu CarrefourRivière-NordDes ÉrablesClair MatinDe la SeigneurieDes MoissonsDes ÎlesPlateau-des-ChênesDes JardinsAucun, je ne suis pas résident de Saint-Eustache Note : Si vous ne connaissez pas votre district, cliquez ici pour consulter la carte et recherchez votre adresse. Téléphone principal * Entrer sous le format 987-654-3210 Téléphone secondaire Entrer sous le format 987-654-3210 Date de naissance Jour Jour12345678910111213141516171819202122232425262728293031 Mois Moisjanfévmaravrmaijuinjuilaoûsepoctnovdéc Année Année19371938193919401941194219431944194519461947194819491950195119521953195419551956195719581959196019611962196319641965196619671968196919701971197219731974197519761977197819791980198119821983198419851986198719881989199019911992199319941995199619971998199920002001200220032004200520062007 Numéro d'assurance sociale Entrer sous le format 123 456 789 Adresse courriel * Avez-vous un lien familial avec l'un des candidats aux élections ? * Oui Non Inscrivez ci-dessous le nom du candidat Avez-vous déjà travaillé aux élections municipales ? * Oui Non Quel(s) poste(s) avez-vous occupé(s) ? * Scutateur(trice) Secrétaire Préposé(e) d'élections (circulation des électeurs) Je suis disponible pour travailler lors...(cochez ce qui s'applique) * Du vote par anticipation le dimanche 31 octobre 2021 Du jour des élections le dimanche 7 novembre 2021 LUNETTES DE SÉCURITÉAfin de respecter les mesures sanitaires en vigueur et assurer un milieu de travail sécuritaire, des lunettes de protection seront fournies à chaque personne qui sera appelée à travailler aux élections. Afin de fournir le bon type de lunettes de protection, nous aimerions savoir si vous portez des lunettes pour la vue. Portez-vous des lunettes de vue ? * Oui Non Informations additionnelles IMPORTANT : Une fois le formulaire rempli, appuyez sur le bouton "Soumettre" ci-dessous.Si le formulaire est transmis avec succès, un message apparaitra à l'écran et vous recevrez également par courriel, une copie du formulaire complété. Il est possible que ce courriel automatisé se retrouve dans votre boîte de pourriels (SPAM) alors veuillez la vérifier.Si aucun message n'apparaît à l'écran, c'est que le formulaire ne s'est PAS transmis. Il est possible que vous ayez omis de remplir un champ obligatoire (champs avec un *) ou que vous n'ayez pas respecté le format requis pour un champs. Vérifiez que tous les champs obligatoires sont remplis et que vous respectez les formats exigés et essayer à nouveau de soumettre votre formulaire. Enfin, si vous éprouvez des problèmes avec le formulaire, contactez elections@saint-eustache.ca CAPTCHACe test sert à vérifier si vous êtes un visiteur humain afin d'éviter les soumissions automatisées de type 'pourriels'. Soumettre