Formulaire d'aide aux citoyens - Covid-19

La Ville de Saint-Eustache, via son Service de l’animation communautaire, souhaite soutenir les personnes qui ont temporairement besoin d’aide en raison de la Covid-19. Il peut s’agir d’isolement, d’accès à des denrées alimentaires, ou autre besoin qui était habituellement comblé avant l’arrivée de la pandémie. 

Si vous ou quelqu'un que vous connaissez a temporairement besoin d’aide en raison de la Covid-19, vous pouvez remplir le formulaire d'aide aux citoyens ci-dessous. Se faisant, vous autorisez la Ville de Saint-Eustache à communiquer avec vous ou avec la personne identifiée comme nécessitant du soutien.

* Champs requis

Identification du demandeur
Entrer sous le format 123-456-7890
Préciser votre lien avec la personne ayant besoin d'aide
Identification de la personne nécessitant de l'aide
Entrer sous le format A1A1A1
Entrer sous le format 123-456-7890

Voyage

Conditions particulières et besoins de la personne nécessitant de l'aide

Besoins de la personne nécéssitant de l'aide

Décrivez en quelques mots vos besoins
Veuillez préciser de quelle façon cette personne communique avec vous

Je comprends qu'en cochant cette case, j'autorise la Ville de Saint-Eustache à transmettre des informations me concernant à l'un de ses organismes communautaires partenaires afin qu'il communique avec moi pour trouver des solutions à mes besoins.

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